流感嗜血杆菌感染的抗感染治疗

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简单概述

流感嗜血杆菌：Haemophilus influenzae，HI

b型流感嗜血杆菌：Hib

不定（典）型流感嗜血杆菌：non‐typable Haemophilus influenzae，NTHi

HI是人类上呼吸道的正常菌群,通常冬季带菌率较高,发病也增多,可引起人类原发性感染,也可引起继发性感染。

HI是婴幼儿感染的常见致病菌,主要由Hib引起的脑膜炎、肺炎和血流感染等。

HI亦是成人呼吸道感染的病原菌之一。

分类

已经鉴定出六种主要的HI血清型；基于抗原性不同的多糖荚膜,它们被指定为a~f。

此外，一些菌株缺乏多糖荚膜，被称为不典型菌株。

b型和不典型菌株是与临床最相关的菌株(表),除了b型外的有荚膜菌株也会导致疾病。

HI是第一个进行全基因组测序的自生型微生物。

流行病学

人是HI的唯一宿主,不同地区、不同时期带菌率可有很大差异,儿童带菌率往往高于成人。

该菌主要寄居在上呼吸道(鼻咽部),少数寄居在眼结膜,极少数寄居于生殖道。

健康人群不可分型菌株携带率为30%～80%,主要引起慢性肺部疾病急性加重、中耳炎、鼻窦炎和结膜炎。

b型流感嗜血杆菌结合疫苗的使用大大降低了儿童鼻咽部b型流感嗜血杆菌的带菌率,而既往约为2%～4%;主要可引起脑膜炎、肺炎、会厌炎、血流感染、蜂窝织炎、骨关节感染和心包炎等。

a型及c～f型上呼吸道带菌率为1%～2%,但极少引起感染。

HI通过空气飞沫或直接接触分泌物传播,有呼吸道流感嗜血杆菌感染病例的家庭接触者,带菌率常较高,并可导致家庭内传播。

临床表现

1.脑膜炎 
2.会厌炎
3.肺炎
4.蜂窝织炎
5.血流感染
6.化脓性关节炎

7.慢性阻塞性肺部疾病急性加重
8.中耳炎
9.鼻窦炎
10.结膜炎 

NTHi在鼻咽部定植过程中很容易在菌株间发生大片段DNA交换而获得新的毒力因子，菌株侵袭力增强，并能抵御人体中性粒细胞和补体介导的杀菌作用，从而具备引起侵袭性感染的能力。

当前，NTHi已是侵袭性HI疾病的最常见病原，尤其是4岁以下儿童和健康状况有潜在严重问题（如免疫抑制）人群。

侵袭性HI疾病，病情较重，病死率高，后遗症多。

诊断

正确诊断取决于检出病原菌,由于健康人群鼻咽部携带有HI,故鼻咽部培养阳性不具诊断意义。

血液、脑脊液和其他正常无菌体液(例如关节腔液、胸腔积液、硬膜下液和心包液)培养阳性具有诊断意义。

炎性会厌渗液培养通常阳性,但只有在保证气道功能时方可进行。

留取的标本应进行革兰染色,70%的脑膜炎患者脑脊液涂片可见典型病原菌。

培养结果阴性时,可检测体液中多核糖基核糖醇磷酸酯（PRP）抗原辅助诊断。

应用对流免疫电泳法、乳胶凝集试验(LPA)、酶联免疫检测(ELISA)可检测血液、脑脊液及浓缩尿液中的荚膜抗原,检测阳性率90%。

亦可检测感染胸腔积液、心包积液或关节腔液中的抗原。

当细菌浓度>100CFU/ml时,LPA即呈阳性,假阳性很少见。

HI可在金黄色葡萄球菌菌落周围生长呈“卫星现象”,该技术可用于其鉴定。

抗菌治疗

不同地区可结合当地HI体外药敏特点选择敏感抗菌药物，对于已经在进行抗菌药物治疗者，可结合上表的规则确定是否更改抗菌药物。

Hib引起的脑膜炎的初步治疗应包括头孢曲松或头孢噻肟等头孢菌素类药物。

给予Hib脑膜炎患者糖皮质激素，可降低神经系统后遗症的发生率。

假定的机制是当细胞被抗菌药物杀死时,减少由细菌细胞壁炎症介质引起的炎症。

地塞米松被推荐用于治疗2月龄以上儿童的Hib脑膜炎。

除了脑膜炎以外的侵入性感染也使用同样的抗感染方案。

对于会厌炎,头孢曲松剂量为每日50 mg/kg,头孢噻肟剂量为每日150 mg/kg,每8小时给药1次。

会厌炎是一种紧急情况,维持呼吸道通常至关重要。

疗程由临床对治疗的反应决定。通常疗程为1～2周。

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许多由NTHi引起的感染,如中耳炎、鼻窦炎和慢性阻塞性肺疾病加重,可以用口服抗菌药物治疗。

20%-35%的不典型菌株产生β-内酰胺酶(具体比例取决于地理位置),这些菌株对氨苄西林耐药。

几种药物对NTHi有很好的抗菌作用,包括阿莫西林/克拉维酸、各种广谱头孢菌素类、大环内酯类的阿奇霉素和克拉霉素。

氟喹诺酮类药物对HI有很高的活性,对慢性阻塞性肺疾病加重的成人很有用。

然而,由于氟喹诺酮可能对关节软骨有影响,目前不推荐用于儿童或孕妇的治疗。

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除了产β-内酰胺酶外,还发现了HI分离株中青霉素结合蛋白的改变——氨苄西林耐药的第二种机制。

虽然在美国很少见，但这些β-内酰胺酶阴性氨苄西林耐药菌株在日本很常见，在欧洲的流行率也在上升。

继续监测HI抗菌敏感性的模式非常重要。

参考文献：

[1].中国知网临床诊疗知识库

[2].儿童流感嗜血杆菌感染诊断及治疗专家建议[J]. 中华儿科杂志,2019,09:663-668.[3]中国细菌耐药监测结果（20201年1-6月）.CHINET 中国细菌耐药监测网[4].Harrison's Infectious Diseases, Third Edition by Dennis L. Kasper, Anthony S.

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